의식저하로 인한 신체적 부종과 관련된 피부통합성 장애(간호진단 및 간호과정 1개)

간호 진단
의식저하로 인한 신체적 부동과 관련된 피부통합성 장애
사정
주관적 자료

①기관 절개관 유지하고 있어 언어적 의사소통이 불가능함.

객관적 자료

①대상자 6년 전 Cbr.inf 진단 및 치료 후 Bed ridden 상태임.

②GCS : Eye opening(4), Verbal response(T), Motor response(5) 총점 : 9점/15점

③LOC : Confusion

④왼쪽 손,발 억제대 적용 중임.

⑤Motor Power(Lt.Rt) : (ⅳ/ⅲ) Rt.weakness(저항에는 이길 수 있으나 정상보다 근력이 약한 상태)

⑥자발적 움직임이 있으나, 전신허약감으로 인해 스스로 체위 변경은 불가능한 상태임.

⑦Braden scale : 11점(고위험군), 고위험군(11점)으로 새로운 욕창 발생의 예방을 위한 중재가 요구됨.

⑧Rt.weakness, 오른쪽 편마비 관찰됨.

⑨Rt.Buttock 10cm*10cm 3단계 욕창 관찰되며, 욕창 부위 피부 탄력 없고, 얇은 상태 관찰됨.

⑩I/O Posi 900, 전신 경한 부종 관찰됨.

⑪기저귀 배변 상태임.