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[업무문서] 건강보험관련서식


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자료설명
[업무문서] 건강보험관련서식
본문/내용
(앞 쪽)
접 수 일
직장가입자 자격취득?변동신고서(피부양자가 있는 경우)
일 련 번 호



?


?

①기 호

③단위사업장기호

⑤영업소기호

②명 칭

④단위사업장명

⑥영업소명

가 입 자

⑦성 명

⑧주 민 등 록 번 호

⑨취득일

…(생략)

① ~ ② : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다.

③ ~ ④ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. : ‘납부단위’를 구분하여 관리하지 않는 근로자 사업장은 기재하지 않습니다.

⑤ ~ ⑥ : 영업소의 기호 및 명칭을 기재합니다. : 영업소를 관리하지 않는 사업장은 기재하지 않습니다.

⑦ ~ ⑧ : 가입자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑨ ~ : 사업장(기관)에 사용(임용,임명,채용)된 연월일을 기재하고, 군인, 군무원인 경우에만 ⑧란에 군번, 순번을 기재합니다.

①기 호

③단위사업장기호

⑤영업소기호

②명 칭

④단위사업장명

⑥영업소명

⑦성 명

⑧주 민 등 록 번 호

⑨취득일

⑩변 동

⑪군 번

① ~ ② : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다.

③ ~ ④ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. : ‘납부단위’를 구분하여 관리하지 않는 근로자 사업장은 기재하지 않습니다.

⑤ ~ ⑥ : 영업소기호 및 명칭을 기재합니다. : 영업소를 관리하지 않는 사업장은 기재하지 않습니다.

⑦ ~ ⑧ : 가입자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑨ : 사업장(기관)에 사용(임용,임명,채용)된 연월일을 기재합니다.

① 기 호

② 명 칭

③ 성 명

④주민등록번호

⑤관계

⑥성 명

⑦ 주 민 등 록 번 호

⑧취득(상실)

⑨취득(상실) 부 호

⑩장애인?국가유공자

⑪외국인

주) 1. 사망으로 인한 자격상실 신고시 뒷면의 장제비지급신청서도 함께 기재하여 주시기 바랍니다. 297㎜×210㎜

2. 진한부분은 기재하지 마시고, 기재요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 일반용지 60g/㎡

① ~ ② : 사업장 및 기관(학교)의 사업장기호, 명칭을 기재합니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발급한 구의료보험증을 소지한 경우에는 ‘①기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 기재합니다..

③ ~ ④ : 직장가입자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.(외국인의 경우, 외국인 등록번호를 기재합니다,)

⑤ : 가입자와의 관계를 기재합니다(단, 상실의 경우에는 기재하지 마십시오).

⑥ ~ ⑧ : 신고 대상 피부양자의 성명, 주민등록번호, 취득(상실) 년월일을 기재합니다.(외국인의 경우, 외국인 등록번호를 기재합니다.)

⑨ : 취득(상실)부호를 기재합니다

⑩ ~ ⑪ : 장애인 또는 국가유공상이자일 경우 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재하고, 외국인인 경우 국적을 기재합니다(단,상실의경우에는 기재하지 마십시오).

①증 번 호

④기 호

⑤명 칭

②성 명

⑥성 명

③주민등록번호

⑦주민등록번호

⑧성 명

⑨주 민 등 록 번 호

⑩ 기 재 사 항 변 경 □

⑪변경신청항목

① ~ ⑦ : 지역가입자는 세대주의 증번호, 성명, 주민등록번호를 기재하고, 직장가입자는 사업장(기관)기호, 사업장(기관)명칭, 가입자 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑧ ~ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.

⑩ : 기재사항 변경에 ??표시합니다.

⑪ ~ ⑫ : 변경 신청항목 및 변경 신청 후 내용을 기재합니다.

②기 호

③명 칭

④단위사업장

⑥성 명

⑦외국인등록번호

⑧취 득 일

⑨국 적

⑩체류자격

⑤영 업 소

⑪주 소

① : 기존에 지역가입자가 없을 때에는 세대전체 ?표시합니다. 기존에 지역가입자가 있을 때에는 세대일부 ?표시하고 증번호를 ( )란에 기재합니다.

⑥~⑨ : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(외국인등록일), 국적을 기재합니다.

⑪ : 체류주소를 기재합니다.

②~③ : 사업장 또는 기관(학교)의 기호 및 명칭을 기재합니다.

④ : 단위사업장 기호 및 명칭을 기재합니다. : ‘납부단위“를 구분하여 관리하지 않는 근로자 사업장은 기재하지 않습니다.

⑤ : 영업소 기호 및 명칭을 기재합니다. : 영업소를 관리하지 않는 사업장은 기재하지 않습니다.

⑥~⑨ : 외국인(재외국민)의 성명, 외국인등록번호(국내거소신고번호), 취득일(사업장, 기관에 사용?임용?임명된 연월일), 국적을 기재합니다.

⑩ : 산업연수생인 경우 1, 산업연수생이 아닌 경우 2를 기재합니다.

⑪ : 체류주소를 기재합니다.

①기 호

②명 칭

③성 명

⑤변동사유

⑦변동

⑧전근무처명

⑩회계명

④주 민 등 록 번 호

⑥변동부호

⑨전근무처기호

⑪회계부호

① ~ ④ : 사업장 또는 기관의 기호, 명칭, 가입자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤ ~ ⑦ : 변동사유<부호>를 기재하고, 변동 년월일을 기재합니다.

⑧ ~ ⑨ : 전근무처명칭과 기호를 기재합니다.

⑩ ~ ⑬ : 변동된 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.

① 연번

② 증번호

③ 성 명

④ 주민등록번호

⑤ 자격취득

⑥ 전년도보험료

⑦ 전년도

⑧ 보험료

① ~ ⑥ : 연번, 증번호, 성명, 주민등록번호, 자격취득(변동)일, 전년도 보험료 납부총액은 공단에서 전산출력

⑦ : 소득세법시행규칙에 의한 근로소득 원천징수영수증의 ?항목(과세대상급여의 계)과 ?항목(국외근로소득)의

⑧ : 전년도 기간 중 보험료 납부대상 월에서 보수산정의 기초로 된 일수가 20일 미만인 월을 제외한 월수를

⑨ : ⑦전년도 보수총액을 ⑧근무월수로 나누어 얻은 금액(원 미만은 절사)을 기재합니다.

①~⑤ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호, 자격취득(변동)일을 기재합니다.

⑥ : 가입자가 퇴직한 날을 기재합니다.

⑦ : 납부한 총보험료는 퇴직 당해 연도에 가입자가 부담한 총보험료(사용자부담 제외)를 기재합니다.

⑧ : 퇴직(근로)소득 원천징수영수증의 ?항목(과세대상급여의 계)과 ?항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다.

⑨ : 퇴직 당해 연도의 보험료 납부대상 월에서 보수산정의 기초로 된 일수가 20일 미만인 월을 제외한 월수를

⑩ : ⑧연간 보수총액을 ⑨근무월수로 나누어 얻은 금액을 기재합니다.

⑪ : 퇴직 당해 연도 중 가입자가 부담하여야 할 보험료(사용자부담 제외) 총액을 기재합니다.

⑤변경전

⑥변경후

①~④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤ : 현재에 적용되는 보수월액과 등급, 보험료(사용자부담 포함)를 기재합니다.

⑥ : 변경후 적용되는 보수월액과 등급, 보험료(사용자부담 포함)를 기재합니다.

⑦ : 실제로 보수가 변경된 월을 기재합니다.

⑧ : 변경후 보험료와 변경전 보험료액의 차액을 기재합니다.

⑨ : 승진, 승급, 보수인상 등 보수월액의 변경사유를 기재합니다.

①사업장명칭

②사업장기호

③대표자 성명

④전화번호

⑤FAX번호

⑥작성자 성명

⑦보수인상내역

⑧보수인하내역

①~⑤ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호, 자격취득(변동)일을 기재합니다.

⑥ : 휴직은 휴직한 날, 군입대는 군입대한 날, 국외근무는 출국한 날, 시설수용자는 시설 수용한 날을

⑦ : 퇴직 당해연도에 납부한 가입자 부담보험료(사용자 부담 제외)의 합계액을 기재합니다.

⑧ : 사유발생일 까지의 당해연도 연간 보수총액을 기재합니다.

⑨ : 실제 근무한 월수를 표시합니다. 다만, 월 근무일수가 20일 미만인 월은 제외합니다.

⑩ : ⑧연간 보수총액을 ⑨근무월수로 나누어 얻은 금액을 기재합니다.

⑪ : 직장가입자 등급별 표준보수월액 조견표에 의한 보수를 기재합니다.

⑧미납 사항

⑨납부구분

⑩분할납부

①~④ : 연번, 건강보험증번호, 성명, 주민등록번호를 기재합니다.

⑤ : 휴직일을 기재합니다.

⑥ : 복직일을 기재합니다.

⑦ : 휴직시 중간 정산하여 산출된 표준보수월액을 기재합니다.

⑧ : 휴직자는 휴직기간동안의 보험료 미납사항을 기재합니다.

⑨ : 휴직자의 미납보험료에 대하여 일시납부 및 분할납부 란에 ○표 합니다.

⑩ : 일시납부의 경우는 기재하지 않으며 분할납부는 10회 이내로 기재합니다.

① 증 번 호

④ 상병명

⑤ 진료기간, 출산일

⑥ 진 료

⑦출산장소

⑧출산구분

⑨실소요액

⑩거래금융기관명

⑪예금계좌번호

① 증 번 호 (사업장기호)

②가 입 자

④ 사망일

⑤사망구분

⑥사망원인

⑦사고경위

⑧거래금융기관명

⑨예금계좌번호

⑩예금주

⑪주민등록

3. 본인부담액보상금은 신청서가 지사에 접수된 날로부터 7일이내에 입금할 예정이오니 해당은행에 입금여부를 확인하시기 바라며, 미입금시 연락하여 주시면 즉시 조치하여 드리겠습니다.



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